Historische Fassung Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI

Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach den Beihilfevorschriften des Bundes (BhV)

Wunschgemäß wird die zurzeit geltende Vergütungsvereinbarung gem. § 89 SGB XI einschließlich dem Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI (ambulante Pflege) sowie eine Übersicht der bestehenden Vergütungsvarianten übersandt.

Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI ambulante Pflege

zwischen

und

• der AOK - Die Gesundheitskasse für das Land Brandenburg, Teltow
• dem BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Berlin-Brandenburg, Berlin
• der IKK Brandenburg und Berlin, Potsdam
• der landwirtschaftlichen Krankenkasse Berlin, handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung, Hönow
• der Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle Cottbus
• dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK), vertreten durch die Landesvertretung Brandenburg
• AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., vertreten durch die Landesvertretung Brandenburg

- im folgenden als Pflegekassenverbände bezeichnet -

§ 1
Allgemeine Grundsätze

(1) Dieser Vertrag regelt die Versorgung von Pflegebedürftigen, die in ihrem Haushalt oder in einem anderen Haushalt, in dem sie aufgenommen sind, durch

(nachfolgend Pflegedienst) gepflegt werden.

(2) Für die Dauer der Gültigkeit dieses Vertrages ist der Pflegedienst zur Versorgung Pflegebedürftiger zugelassen und damit verpflichtet, die ambulante pflegerische Versorgung der Versicherten in seinem örtlichen Einzugsbereich gemäß den Bestimmungen des im Land Brandenburg geltenden Rahmenvertrages gem. § 75 Absatz 2 SGB XI sicherzustellen.

(3) Die Pflegekassen sind verpflichtet, die erbrachten Pflegeleistungen nach Maßgabe des auf der Grundlage des Achten Kapitels des SGB XI abgeschlossenen Vergütungsvertrages zu vergüten.

(4) Dieser Vertrag ist für den Pflegedienst und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich.

(5) Mit dem Abschluss des Versorgungsvertrages ist keine Inanspruchnahmegarantie durch die Pflegebedürftigen verbunden.

(6) Der vom Pflegedienst vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllte Strukturerhebungsbogen ist Grundlage dieses Vertrages. Mit Strukturerhebungsbogen sind den Pflegekassenverbänden auch Änderungen anzuzeigen, die sich auf maßgebliche Geschäftsgrundlagen beziehen (das sind Angaben zur Betriebssitzveränderung, Pflegedienstleitung und des Personalstandes), so dass ein Seiten weiser Austausch erfolgen kann.

§ 2
Rahmenvertrag

Der im Land Brandenburg geltende Rahmenvertrag gem. § 75 Absatz 2 SGB XI zur ambulanten pflegerischen Versorgung ist in der jeweils gültigen Fassung für die Vertragsparteien bindend.

§ 3
Versorgungsauftrag

(1) Für die Dauer des Vertrages erbringt der Pflegedienst Pflegesachleistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach § 36 SGB XI gem. den Regelungen des § 1 des im Land Brandenburg geltenden Rahmenvertrages gem. § 75 Absatz 2 SGB XI sowie Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Pflegegeldempfängern auf Abruf durch den Pflegebedürftigen.

(2) Die Versorgungspflicht umfasst im Einzelfall die Leistungen, auf die der Pflegebedürftige gegenüber seiner Pflegekasse einen Anspruch hat und die er im Rahmen seiner Wahlfreiheit durch den Pflegedienst erbringen lassen will. Einzelheiten zum Leistungsinhalt ergeben sich aus den §§ 1 bis 3 des Rahmenvertrages (vgl. § 2).

(3) Eine Beschränkung auf die Versorgung Pflegebedürftiger bestimmter Pflegestufen oder bestimmter pflegerischer Diagnosen ist unzulässig. Der Pflegedienst darf die Versorgung eines Pflegebedürftigen im Rahmen seines Versorgungsauftrages deshalb nicht ablehnen.

(4) Im Rahmen seiner Versorgungspflicht hat der Pflegedienst die individuelle Versorgung der Pflegebedürftigen mit Pflegeleistungen zu jeder Zeit, bei Tag und Nacht einschl. an Sonn- und Feiertagen, zu gewährleisten. Die kann in Kooperation mit anderen Einrichtungen oder durch die Beteiligung an regionalen Kooperationen geschehen, insbesondere durch den Anschluss an ein bestehendes oder zu organisierendes Notrufsystem. Kooperationsvereinbarungen mit anderen Einrichtungen sind unverzüglich den Pflegekassenverbänden vorzulegen.

§ 4
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit

(1) Der Pflegedienst stellt eine wirksame und wirtschaftliche Leistungserbringung sicher. Die Pflegeleistungen dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen und sind als wirksam anzusehen, wenn durch sie das Pflegeziel erreicht wird. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen und der Pflegedienst nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

(2) Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der Leistungserbringung durch die Pflegekassenverbände erfolgt gem. Abschnitt VI des im Land Brandenburg geltenden Rahmenvertrages gem. § 75 Absatz 2 SGB XI (vgl. § 2).

§ 5
Festlegung des örtlichen Einzugsbereiches

(1) Der örtliche Einzugsbereich des Pflegedienstes umfasst:

Landkreis/kreisfreie Stadt: .

(2) Die Festlegung des örtlichen Einzugsbereiches schließt den Abschluss von Versorgungsverträgen mit anderen Pflegeeinrichtungen zur Versorgung der Pflegebedürftigen im selben Einzugsbereich nicht aus.

(3) Der Pflegebedürftige ist jederzeit in der Wahl des Pflegedienstes frei. Wählt er einen Pflegedienst außerhalb des örtlichen Einzugsbereiches seines Wohn- oder Aufenthaltsortes, können hierdurch entstehende Mehrkosten nicht gegenüber der Pflegekasse geltend gemacht werden.

§ 6
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung

(1) Zu den Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung gehören Hilfen bei den Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in den Bereichen

• Körperpflege,
• Ernährung,
• Mobilität,
• Hauswirtschaft.

(2) Die Inhalte und Formen der jeweiligen Leistungen ergeben sich aus den §§ 1 bis 3 des im Land Brandenburg geltenden Rahmenvertrages gem. § 75 Absatz 2 SGB XI (vgl. § 2).

§ 7
Pflegeeinsätze

(1) Bei der Durchführung der Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI hat der Pflegedienst den Pflegebedürftigen, seine Angehörigen oder sonstige Pflegepersonen über die Durchführung der Pflege zu beraten und Hilfestellung bei pflegerischen Problemen zu geben. Das Nähere regelt § 4 des im Land Brandenburg geltenden Rahmenvertrages gem. § 75 Absatz 2 SGB XI (vgl. § 2).

(2) Über die Durchführung des Pflegeeinsatzes ist den Pflegekassenverbänden eine Mitteilung gem. Muster (Anlage 1) zur Verfügung zu stellen.

§ 8
Qualitätssicherung

(1) Die auf Bundesebene vereinbarten gemeinsamen und einheitlichen Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten Pflege sowie für das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen gem. § 80 Absatz 1 SGB XI sind für die Vertragspartner bindend.

(2) Der zugelassene Pflegedienst ist verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen.

§ 9
Pflegefachkraft

(1) Der Pflegedienst stellt sicher, dass die ambulante Pflege unter ständiger Verantwortung einer Pflegefachkraft erfolgt; Einzelheiten des Nachweises regelt § 20 des Rahmenvertrages (vgl. § 2). Der Pflegedienst weist den Landesverbänden der Pflegekassen die fachliche Qualifikation der verantwortlichen Pflegefachkraft und ihrer Stellvertretung nach.

(2) Der Pflegedienst ist verpflichtet, personelle Veränderungen, die insbesondere die Abberufung und den Wechsel der verantwortlichen Pflegefachkraft betreffen, unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von drei Werktagen, die Pflegekassenverbänden mitzuteilen.

(3) Eine Verletzung der Pflichten nach Absatz 1 gilt als wichtiger Kündigungsgrund im Sinne des § 74 Abs. 2 SGB XI.

§ 10
Vergütung und Abrechnung

(1) Die Vergütung der erbrachten Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach § 36 SGB XI sowie der Pflegeeinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI richtet sich nach der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung zwischen den Vertragsparteien gemäß § 89 SGB XI.

(2) Zuzahlungen zu den in den jeweils gültigen Vergütungsvereinbarungen geregelten Vertragsleistungen dürfen durch den Pflegedienst vom Pflegebedürftigen weder gefordert noch angenommen werden.

(3) Die Abrechnung der Leistungen richtet sich nach den im Land Brandenburg festgelegten Abrechnungs- und Zahlungsmodalitäten (vgl. § 2), wie im Rahmenvertrag gemäß § 75 Abs. 2 SGB XI vereinbart.

§11
Wirtschaftliche Selbstständigkeit der Einrichtung

(1) Der Pflegedienst stellt seine wirtschaftliche Selbstständigkeit im Sinne des § 71 Abs. 1 SGB XI auf Dauer sicher.

(2) Der Pflegedienst gilt als wirtschaftlich selbstständig, wenn für die Leistungen der Pflegeversicherung eine getrennte Rechnungslegung erfolgt und der Leistungsbereich der Pflegeversicherung kostenmäßig abgegrenzt wird vom übrigen Vertragsangebot des Pflegedienstes, so dass sichergestellt werden kann, dass die Kostenträger nach dem SGB XI nur mit den Kosten belastet werden, die durch die Erbringung der Leistungen nach dem SGB XI entstanden sind. Der Pflegedienst verpflichtet sich, die Rechnungs- und Buchführungsverordnung gemäß § 83 Abs. 1 Nr. 3 SGB XI unmittelbar nach In-Kraft-Treten anzuwenden, sofern dieser gemäß § 9 der Buchführungsverordnung nicht davon befreit ist. Die Verpflichtung zur Rechnungslegung bleibt hiervon unberührt.

(3) Betriebsänderungen, die Auswirkungen auf die wirtschaftliche Selbstständigkeit des Pflegedienstes haben können, teilt der Pflegedienst den Pflegekassenverbänden unverzüglich mit.

(4) Eine Verletzung der Verpflichtungen aus den Absätzen (1) bis (3) gilt als wichtiger Kündigungsgrund im Sinne des § 74 Absatz 2 SGB XI, wobei der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu berücksichtigen ist.

§ 12
Datenschutz

Die Versicherten- und Leistungsdaten der vertraglich erbrachten Pflegeleistungen dürfen nur im Rahmen der in § 104 SGB XI genannten Zwecke sowie für Zwecke der Statistik in dem zulässigen -Rahmen nach § 109 SGB XI verarbeitet und genutzt werden. Der Pflegedienst verpflichtet sich, den Schutz der personenbezogenen Daten sicherzustellen. Die §§ 35 und 37 SGB I sowie §§ 67 bis 85 SGB X sind zu beachten. Der Pflegedienst unterliegt hinsichtlich der Person des Pflegebedürftigen der Schweigepflicht, ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber der leistungspflichtigen Pflegekasse und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben erforderlich sind. Der Pflegedienst hat seine Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten.

§ 13
Vermittlungsdatei

Jegliche Annahme von Pflegeaufträgen und deren regelmäßige Weitergabe (Vermittlung) an Dritte oder Weitergabe im Einzelfall seitens des Pflegedienstes gegen Entgelt oder zur Erlangung geldwerter Vorteile ist unzulässig. Vermittlung im Sinne dieser Vorschrift ist auch die regelmäßige Weitergabe von in eigenem Namen angenommenen Pflegeaufträgen an Dritte gegen Kostenerstattung. Hiervon unberührt bleibt die Kooperation sowie die Auftragsannahme über ein gemeinsames Notrufsystem bzw. eine Notrufleitstelle. Der Verstoß gegen Satz 1 gilt als wichtiger Kündigungsgrund im Sinne von § 74 Abs. 2 SGB XI.

§ 14
Kündigung, Vertragsänderungen

(1) Für die Kündigung des Vertrages gilt § 74 SGB XI.

(2) Vertragsänderungen bedürfen der Schriftform.

Anpassungen des Versorgungsvertrages aufgrund struktureller oder organisatorischer Veränderungen des Pflegedienstes können auch ohne Kündigung durch Anlage zum Vertrag durchgeführt werden.

§ 15
In-Kraft-Treten

Dieser Vertrag tritt am ................. in Kraft.

Träger der Pflegeeinrichtung
Ort, Datum
____________________________________________

AOK - Die Gesundheitskasse
für das Land Brandenburg, Teltow
____________________________________________

Verband der Angestellten-Krankenkasse e. V. (VdAK),
vertreten durch die Landesvertretung Brandenburg
____________________________________________

AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V.
vertreten durch die Landesvertretung Brandenburg
____________________________________________

BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Berlin-Brandenburg, Berlin
____________________________________________

IKK Brandenburg und Berlin
____________________________________________

Landwirtschaftliche Krankenkasse Berlin,
handelnd als Landesverband für die landwirtschaftliche Krankenversicherung, Hönow
____________________________________________

Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle Cottbus
____________________________________________

Anlage 1 zum Versorgungsvertrag vom ..................

Verbindliches Vordruckmuster

Nachweis der Vertrags-Pflegeeinrichtungen über einen Pflegeeinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI

Name, Vorname
der/des Versicherten: _______________________________________________

Geburtsdatum: _______________________________________________

Straße, Haus-Nr.: _______________________________________________

PLZ, Wohnort: _______________________________________________

zust. Pflegekasse: ___________________________________________________________

Pflegestufe: ______________ Datum der Feststellung: ____________________

Hausbesuch am: ______________ Letzter Hausbesuch am: _____________

Der/die Versicherte ist mit der Weitergabe dieses Nachweises

einverstanden nicht einverstanden
(Punkte 1 u. 2 sind (Punkte 1 u. 2 sind nicht
auszufüllen) auszufüllen)

1. Inhalt der Beratung und Hilfestellung

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

2. Eventuell erforderlicher Handlungsbedarf

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

________________________________ _____________________________
Unterschrift/Stempel des Pflegedienstes Unterschrift des/der Versicherten

Anlage 2

Grundsätze für die Vergütungsregelung

Auszug aus der Vergütungsvereinbarung gemäß § 89 SGB XI für ambulante Pflegeleistungen und hauswirtschaftliche Versorgung

zwischen

• der AOK - Die Gesundheitskasse für das Land Brandenburg, Teltow
• dem VdAK/AEV, Landesvertretung Brandenburg, Potsdam
• dem BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Berlin-Brandenburg, Berlin
• dem IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin, Berlin
• der Krankenkasse für den Gartenbau, handelnd für die landwirtschaftliche Krankenversicherung,
• vertreten durch den IKK-Landesverband Brandenburg und Berlin
• der Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle Cottbus

und

• dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., Köln

und

• den Landkreisen
• den kreisfreien Städten

sowie

den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen

• der Arbeiterwohlfahrt, Landesverband Brandenburg e. V., Potsdam
• Caritasverband für das Erzbistum Berlin e. V.
• Caritasverband der Diözese Görlitz e. V., Cottbus
• Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband, Landesverband Brandenburg e. V., Potsdam
• Deutsches Rotes Kreuz, Landesverband Brandenburg e. V., Potsdam
• Diakonisches Werk Berlin-Brandenburg e. V., Berlin
• Arbeitgeber- und BerufsVerband Privater Pflege e. V., Hannover
• Landesverband der freiberuflichen Hauskrankenpflegen in Brandenburg e. V., Berlin
• Bundesarbeitsgemeinschaft Hauskrankenpflege e. V., Landesvertretung Brandenburg, Berlin
• Bundesverband privater Alten- und Pflegeheime und ambulanter Dienste e. V., Regionalstelle Berlin-Brandenburg, Berlin

I. Allgemeine Grundsätze

• Die Entscheidung, welche Hilfen bei den Verrichtungen des täglichen Lebens von dem Pflegedienst erbracht werden sollen, obliegt allein dem Pflegebedürftigen. Die inhaltliche Gestaltung der Leistungskomplexe gewährleistet, dass sich der Pflegebedürftige aus diesem Angebot sein individuelles „Versorgungspaket“ selbst zusammenstellt.
• Die Leistungskomplexe sind so weit konkretisiert, differenziert und gegeneinander abgegrenzt, dass die Bedarfssituation des jeweiligen Pflegebedürftigen abgedeckt werden kann.
• Die Vergütung ist leistungsgerecht und ermöglicht dem Pflegedienst, seinen Versorgungsauftrag bei wirtschaftlicher Betriebsführung zu erfüllen. Die Leistungsobergrenzen sind zu beachten.
• Die Leistungen des Pflegedienstes müssen wirksam und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.
• Pflegedienste haben eine orts- und bürgernahe Versorgung unter Vermeidung langer Wege sicherzustellen, um eine wirtschaftliche Versorgung gewährleisten zu können.
• Die Differenzierung der Vergütung für Pflegeleistungen nach Kostenträgern innerhalb eines Pflegedienstes ist unzulässig.
• Zuzahlungen zu den vertraglich vereinbarten Vergütungen darf der Pflegedienst weder fordern noch annehmen.

II. Vergütungsfähige Leistungen

Es werden nur Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung gem. § 36 SGB XI sowie Pflegesätze von Pflegediensten bei Pflegegeldempfängern gem. § 37 Abs. 3 SGB XI vergütet. Andere Leistungen sind nicht vergütungsfähig.

Zu den vergütungsfähigen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung gehören Hilfen bei den Verrichtungen in den Bereichen

• der Körperpflege
• der Ernährung
• der Mobilität
• der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Inhalt der jeweiligen Leistung ergibt sich aus der Leistungsbeschreibung des gültigen Rahmenvertrages gemäß § 75 SGB XI.

Sollten landes-/bundesrechtliche Rahmenbedingungen diese Vergütungsvereinbarung in wesentlichen Bestandteilen tangieren, werden die Vereinbarungspartner unverzüglich zu den dadurch -betroffenen Leistungskomplexen in Neuverhandlungen treten.

III. Das Vergütungssystem

1. Bestandteile des Vergütungssystems

Bestandteile dieses Vergütungssystems sind laut beigefügter Anlage Leistungskomplexe für

• die Grundpflege
• die hauswirtschaftliche Versorgung
• den Erstbesuch
• den Pflegeeinsatz gem. § 37 Abs. 3 SGB XI.

2. Inhalt und Anwendung der Leistungskomplexe

Ausgehend von der Ganzheitlichkeit der Pflege sind die einzelnen pflegerischen Tätigkeiten basierend auf § 14 Abs. 4 SGB XI aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung den verschiedenen Leistungskomplexen zugeordnet. Dabei sind solche Verrichtungen zusammengefasst, die nach pflegefachlichen Erkenntnisse in einer Pflegesituation anfallen.

Die Leistungskomplexe bieten die Möglichkeit, auf die individuellen Versorgungsbedürfnisse der Pflegebedürftigen zu reagieren und der individuellen Pflegesituation weitestgehend gerecht zu werden.

Die Leistungskomplexe sind so gestaltet, dass bei Kombination mehrerer Leistungskomplexe keine Leistungsüberschneidungen und damit keine Doppelabrechnungen entstehen.

Die Pflege wird nach dem Stand pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse unter Nutzung der Ressourcen des Pflegebedürftigen als aktivierende Pflege erbracht. Die zu erbringende Hilfeleistung besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung und Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtung durch den Pflegebedürftigen (§ 14 Abs. 3 SGB XI, Pflegebedürftigkeits-Richtlinien).

Prophylaxen zur Vorbeugung von Sekundärerkrankungen sind selbstverständlicher Bestandteil grundpflegerischer Tätigkeit und im Sinne der aktivierenden Pflege im Rahmen der einzelnen Verrichtungen zu erbringen. Prophylaktische Pflege beginnt mit dem Erkennen von Risikofaktoren und wirkt möglichen Pflegefehlern entgegen. Prophylaxen müssen immer im Zusammenhang multidimensionaler Pflegeprobleme gesehen und angewandt werden.

Jeder Leistungskomplex beinhaltet eine Phase der Vor- und Nachbereitung der Pflegehandlung und des Pflegebereiches als Voraussetzung der Durchführbarkeit, weiterhin das Bereitstellen der notwendigen Arbeitsmaterialien sowie deren Entsorgung und ggf. Säuberung des Pflegebereichs nach Verunreinigungen. Diese sind Bestandteil der Pflegehandlung und ebenso wie die Pflegeplanung und Dokumentation der Leistung in den Punktzahlen der Leistungskomplexe enthalten.

Der Pflegebedürftige wählt aus den Leistungskomplexen diejenigen aus, die seinem Hilfebedarf entsprechen und von dem Pflegedienst erbracht werden sollen. Der vom Pflegebedürftigen beauftragte Pflegedienst erstellt für diese regelmäßig zu erbringenden Leistungen eine Kostenübersicht, aus der die Aufwendungen der Pflegekasse und ggf. die des Pflegebedürftigen zu entnehmen sind (siehe Legende zum Leistungskomplex 20, Erstbesuch).

Wenn sich im Verlauf des Pflegeprozesses Änderungen des regelmäßigen individuellen Versorgungsbedarfs des Pflegebedürftigen ergeben, ist erneut eine Kostenübersicht zu erstellen. Der Pflegedienst erbringt die Leistungen bezogen auf den individuellen Bedarf des Pflegebedürftigen. Die zu einem Leistungskomplex zusammengefassten Verrichtungen stellen keine abschließende Aufzählung dar.

Jeweils zum 15. und zum Ende des Monats bestätigt der Pflegebedürftige schriftlich die erbrachten Leistungen auf dem Leistungsnachweis. Dieser Leistungsnachweis bildet nach Ablauf des jeweiligen Monats die Grundlage für die Leistungsabrechnung durch den Pflegedienst.

3. Vergütung

Die Leistungskomplexe werden mit Punktzahlen bewertet (mit Ausnahme der Leistungskomplexe 20 und 21). Diese Punktzahlen sind ein Maßstab, der das Verhältnis für den durchschnittlich notwendigen Aufwand bei der Erbringung der einzelnen Leistungskomplexe (einschließlich Vor- und Nachbereitungszeit) und die damit zusammenhängenden Aufwendungen (Fahrzeit und PKW-Unterhaltungskosten) sowie das Verhältnis der Leistungskomplexe zueinander darstellt. Der Leistungsaufwand kann in Abhängigkeit von der individuellen Pflegesituation sowie des Aufenthaltsortes des Pflegebedürftigen unterschiedlich sein, er ist jedoch mit der pauschalen durchschnittlichen Bewertung abgedeckt.

Grundsätzlich sind die im betreffenden Leistungskomplex aufgeführten Verrichtungen zu erbringen.

IV. Nicht vergütungsfähige Aufwendungen

Gem. § 82 SGB XI werden folgende Aufwendungen von der Pflegekasse nicht vergütet:

• für Maßnahmen, die dazu bestimmt sind, die für den Betrieb eines Pflegedienstes notwendigen Gebäude und sonstige abschreibungsfähigen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergänzen, instand zu halten oder instand zu setzen, ausgenommen sind zum Verbrauch bestimmte Güter (Verbrauchsgüter), die der Pflegevergütung zuzuordnen sind,
• für den Erwerb und die Erschließung von Grundstücken,
• für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung von Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern,
• für den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegediensten,
• für die Schließung von Pflegediensten oder ihre Umstellung auf andere Aufgaben.

IV. Betriebskostenzuschüsse

Öffentliche Zuschüsse zu den laufenden Aufwendungen eines Pflegedienstes (Betriebskostenzuschüsse) sind von der Pflegevergütung abzuziehen (§ 82 Abs. 5 SGB XI).

V. Sonstige Leistungen

Soweit der Pflegedienst über die vergütungsfähigen Leistungen hinaus weitere Leistungen anbietet, werden diese nicht von den Pflegekassen vergütet.

Leistungskomplex 1

Kleine Körperpflege

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Auswahl der Kleidung
• An-/Auskleiden
• An- und Ausziehtraining im Sinne aktivierender Pflege
• An- und Ablegen von Körperersatzstücken (Prothesen)

2. Teilwaschen

• Transfer zur Waschgelegenheit und zurück
• Waschen von Körperbereichen, z. B. des Gesichts, Oberkörpers und Genitalbereiches/Gesäßes
• Hautpflege im gewaschenen Körperbereich
• Prophylaxen
• bei Bedarf Kontaktherstellung zur Fußpflege

3. Mundpflege und Zahnpflege

• Zähne putzen, Mundhygiene
• Reinigen der Zahnprothese, Hilfe beim Einsetzen und Entfernen
• Lippenpflege

4. Kämmen/Rasieren

• Kämmen und Herrichten der Tagesfrisur (keine Dauerwellen, kein Schneiden und Färben)
• Nass- oder Trockenrasur
• Gesichtspflege
• bei Bedarf Kontaktherstellung zum Friseur

Der Leistungskomplex 1 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexen 2 und 4 abgerechnet werden.

Der Leistungskomplex ist bis zu 2 x täglich abrechenbar. Eine darüber hinausgehende regelmäßige Abrechnung muss vom Pflegedienst vorab begründet werden. In Ausnahmefällen (akuter Bedarf) ist die Begründung nachträglich auf dem Leistungsnachweis anzugeben.

Pflegebedürftige, die das Bett nicht mehr oder nur noch mit Hilfe einer Pflegeperson verlassen können, haben die Möglichkeit, zusätzlich zur „Kleinen Körperpflege“ den Leistungskomplex 5 (Lagern/Betten) zu wählen.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 2

Große Körperpflege

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Auswahl der Kleidung
• An-/Auskleiden
• An- und Ausziehtraining im Sinne aktivierender Pflege
• An- und Ablegen von Körperersatzstücken (Prothesen)

2. Waschen (Ganzkörperwaschung), Duschen oder Baden

• Transfer zur Waschgelegenheit und zurück
• Ganzkörperwäsche (ohne Haare waschen)
• Hautpflege am gesamten Körper
• Fingernägel reinigen, schneiden/pfeilen
• Prophylaxen
• bei Bedarf Kontaktherstellung zur Fußpflege

3. Mundpflege und Zahnpflege

• Zähne putzen, Mundhygiene
• Reinigen der Zahnprothese, Hilfe beim Einsetzen und Entfernen
• Lippenpflege

4. Kämmen/Rasieren

• Kämmen und Herrichten der Tagesfrisur (keine Dauerwellen, kein Schneiden und Färben)
• Nass- oder Trockenrasur
• Gesichtspflege
• bei Bedarf Kontaktherstellung zum Friseur

Der Leistungskomplex 2 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexen 1 oder 4 abgerechnet werden.

Der Leistungskomplex ist bis zu 2 x täglich abrechenbar. Eine darüber hinausgehende regelmäßige Abrechnung muss vom Pflegedienst vorab begründet werden. In Ausnahmefällen (akuter Bedarf) ist die Begründung nachträglich auf dem Leistungsnachweis anzugeben.

Pflegebedürftige, die das Bett nicht mehr oder nur noch mit Hilfe einer Pflegeperson verlassen können, haben die Möglichkeit, zusätzlich zur „Großen Körperpflege“ den Leistungskomplex 5 (Lagern/Betten zu wählen.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 3

Unterstützung bei Ausscheidungen - Kleine Hilfe

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Anziehen/Ausziehen einzelner Kleidungsstücke

2. Hilfe/Unterstützung bei Ausscheidungen

• Hilfe beim Aufstehen und Aufsuchen der entsprechenden Räumlichkeiten und zurück
• Hilfe bei Blasen- und/oder Darmentleerung
• Unterstützung bei Inkontinenz (z. B. Dauerkatheterpflege, Urinalpflege bzw. -wechsel, Windeln, Stomapflege)
• Kontinenztraining
• Hilfe beim Erbrechen

3. Säuberung des Pflegebereiches

• Säuberung des Pflegebereiches von Verunreinigungen durch Ausscheidungen
• Entsorgung der Ausscheidungen

Der Leistungskomplex 3 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 4 abgerechnet werden und ist nicht als Einzelleistung abrufbar.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 4

Unterstützung bei Ausscheidungen - Erweiterte Hilfe

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Anziehen/Ausziehen einzelner Kleidungsstücke
• Wechseln der Kleidung

2. Hilfe/Unterstützung bei Ausscheidungen

• Hilfe beim Aufstehen und Aufsuchen der entsprechenden Räumlichkeiten und zurück
• Hilfe bei Blasen- und/oder Darmentleerung
• Unterstützung bei Inkontinenz (z. B. Dauerkatheterpflege, Urinalpflege bzw. -wechsel, Windeln, Stomapflege)
• Kontinenztraining
• Hilfe beim Erbrechen

3. Säuberung des Pflegebereiches

• Säuberung des Pflegebereiches von Verunreinigungen durch Ausscheidungen
• Entsorgung der Ausscheidungen

4. Waschen

• Waschen des Genitalbereiches/des Gesäßes nach Blasen und/oder Darmentleerung
• Waschen des Gesichtes/der Hände nach Erbrechen
• Hautpflege der gewaschenen Körperteile

Der Leistungskomplex 4 kann bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit den Leistungskomplexen 1, 2 und 3 abgerechnet werden.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 5

Lagern/Betten

beinhaltet insbesondere:

1. Hilfe beim Aufsuchen und Verlassen des Bettes

• Hilfe beim Aufstehen und Wiederaufsuchen des Bettes
• Bett machen/richten
• Teilwechseln der Bettwäsche

2. Lagerung/Mobilisierung

• Maßnahmen zum körper- und situationsgerechten Liegen und Sitzen
• bei schwerster Bettlägerigkeit spezielle Lagerung zur Vorbeugung von Sekundärerkrankungen

- Grundpflege -

Leistungskomplex 6

Haarewaschen

beinhaltet insbesondere:

1. Waschen und Trocknen der Haare

• Transfer zur Waschgelegenheit und zurück oder Waschen und Trocknen im/am Bett

2. Kämmen

• Herrichten der Tagesfrisur (keine Dauerwellen, kein Schneiden und Färben)

Der Leistungskomplex 6 kann vom Pflegebedürftigen nicht als Einzelleistung abgerufen werden. Das Haare waschen kann nur 1 x wöchentlich abgerechnet werden.

Vergütung je Einsatz: maximal 1 mal wöchentlich

- Grundpflege -

Leistungskomplex 7

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

beinhaltet insbesondere:

1. Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung

• alle Tätigkeiten, die der unmittelbaren Vorbereitung dienen und die Aufnahme der Nahrung ermöglichen

2. Hilfe beim Essen und Trinken

• Transfer zum Essplatz und zurück
• Aufrichten im Bett
• Darreichen der Nahrung

3. Hygiene

• Händewaschen
• Mundpflege
• Säubern/Wechseln der Kleidung

4. Nachbereitung

• Spülen des Essgeschirrs
• Trocknen
• Einräumen

Der Leistungskomplex 7 ist nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 8 abrechenbar. Er ist nicht gesondert abrechenbar, wenn ausschließlich das mundgerechte Zerkleinern der Nahrung erforderlich wird und der Pflegebedürftige ansonsten keine Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 8

Sondenkost bei implantierter Magensonde (PEG)

beinhaltet insbesondere:

1. Aufbereitung der Sondenkost

2. Sachgerechte Verabreichung der Sondenkost

3. Spülen der Sonde

- Grundpflege -

Leistungskomplex 9

Hilfestellung beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Auswahl der Kleidung
• An-/Auskleiden im Zusammenhang mit dem Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung
• An- und Ablegen von Körperersatzstücken (Prothesen)

2. Hilfestellung beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

• Treppensteigen

Der Leistungskomplex 9 ist bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 10 abrechenbar und nicht als Einzelleistung abrufbar.

- Grundpflege -

Leistungskomplex 10

Begleitung bei Aktivitäten

beinhaltet insbesondere:

1. An-/Auskleiden

• Auswahl der Kleidung
• An-/Auskleiden im Zusammenhang mit dem Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
• An- und Ablegen von Körperersatzstücken (Prothesen)

2. Hilfestellung beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

• Treppensteigen

3. Begleitung bei Aktivitäten

bei denen das persönliche Erscheinen erforderlich und ein Hausbesuch nicht möglich ist (nicht bei Spaziergängen, kulturellen Veranstaltungen)

Der Leistungskomplex 10 ist bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 9 abrechenbar.

Der Pflegedienst hat zu gewährleisten, dass der Pflegebedürftige unter ständiger Betreuung steht. Dies gilt auch für evtl. Wartezeiten in Arztpraxen oder Behörden.

Reine Fahrdienste können nicht abgerechnet werden.

Vergütung je Einsatz: maximal 4mal monatlich

- Grundpflege -

Leistungskomplex 11

Beheizen der Wohnung (Ofenheizung)

beinhaltet insbesondere:

1. Beschaffung des Heizmaterials aus vorhandenem Vorrat und Entsorgung der Verbrennungsrückstände

2. Heizen der installierten Öfen mit Holz, Kohle und Öl

Vergütung je Einsatz:

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 12

Grundreinigung der Wohnung

beinhaltet insbesondere:

1. Reinigen des gesamten allgemein üblichen Wohnbereichs

• Staubwischen
• Fegen
• Wischen
• Trennen und Entsorgen des Abfalls

2. Reinigen des Sanitärbereichs

Der Leistungskomplex kann nicht abgerechnet werden, wenn die Reinigung mit der Vor- und Nachbereitung:

• des Pflegebereichs im Rahmen der Grundpflege und/oder
• des Arbeitsbereichs im Rahmen der Zubereitung oder des Kochens einer Mahlzeit entfällt.

Die Leistungskomplexe 12 und 13 können nicht in einem Einsatz erbracht werden.

Die Leistungskomplexe 12 und 13 sind insgesamt innerhalb einer Woche nur bis maximal 59,52 DM abrechenbar.

Vergütung je Einsatz: maximal 2mal wöchentlich

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 13

Teilreinigung der Wohnung

beinhaltet insbesondere:

1. Reinigen von Teilen des allgemein üblichen Wohnbereichs

• Staubwischen
• Fegen
• Wischen
• Trennen und entsorgen des Abfalls

oder

2. Reinigen des Sanitärbereichs

Der Leistungskomplex kann nicht abgerechnet werden, wenn die Reinigung mit der Vor- und Nachbereitung:

• des Pflegebereichs im Rahmen der Grundpflege und/oder
• des Arbeitsbereichs im Rahmen der Zubereitung oder des Kochens einer Mahlzeit anfällt.

Die Leistungskomplexe 12 und 13 können nicht in einem Einsatz erbracht werden.

Die Leistungskomplexe 12 und 13 sind insgesamt innerhalb einer Woche nur bis maximal

abrechenbar.

Vergütung je Einsatz: maximal 6 mal wöchentlich

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 14

Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung

beinhaltet insbesondere:

1. Wechseln der Wäsche

• einschließlich der Bettwäsche

2. Waschen/Pflege der Wäsche und Kleidung

3. Einräumen der Wäsche und Kleidung

Der Leistungskomplex 14 ist einmal wöchentlich abrechenbar. Bei zusätzlichem Bedarf ist eine Begründung erforderlich.

Innerhalb einer Woche sind alle im Rahmen dieses Komplexes anfallenden Arbeiten zu erledigen. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Erbringung der einzelnen Verrichtung muss nicht bestehen, d. h. sie können im Rahmen anderer Einsätze erforderlich sein. Diese Regelung soll verhindern, dass jeweils

bei Erbringung einer einzelnen Leistung - z. B. Waschen der Wäsche, späteres Einräumen der Wäsche - der gesamte Komplex abgerechnet wird.

Vergütung pro Woche:

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 15

Wechseln der Bettwäsche

beinhaltet insbesondere:

Ab und Beziehen des Bettes

Der Leistungskomplex 15 ist bei einem Einsatz nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 14 abrechenbar und nicht als Einzelleistung abrufbar. Besteht jedoch über das regelmäßige Wechseln der Bettwäsche hinaus akuter Bedarf (z. B. bei Inkontinenz), kann dieser Leistungskomplex abgerechnet werden.

Vergütung je Einsatz:

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 16

Vorratseinkauf

beinhaltet insbesondere:

1. Erstellen eines Einkaufs- und Speiseplans

2. das Einkaufen von

• Lebensmitteln
• sonstigen notwendigen Bedarfsgegenständen der Hygiene und hauswirtschaftlichen Versorgung

3. Unterbringung der eingekauften Gegenstände in der Wohnung/im Vorratsschrank.

Die Leistungskomplexe 16 und 17 können nicht in einem Einsatz erbracht werden.

Die Leistungskomplexe 16 und 17 sind insgesamt innerhalb einer Woche nur bis maximal abrechenbar.

Vergütung je Einsatz: maximal 2mal wöchentlich

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 17

Besorgung

beinhaltet insbesondere:

1. das Einkaufen von einzelnen frischen Lebensmitteln, Besorgung bei Post, Arzt, Apotheke oder Reinigung

2. Unterbringung der eingekauften Gegenstände

Die Leistungskomplexe 16 und 17 können nicht in einem Einsatz erbracht werden.

Die Leistungskomplexe 16 und 17 sind insgesamt innerhalb einer Woche nur bis maximal abrechenbar.

Vergütung je Einsatz: maximal 3mal wöchentlich

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 18

Kochen einer Hauptmahlzeit

beinhaltet insbesondere:

1. Kochen der Mahlzeit einschließlich Vor- und Zubereitung

• mundgerechte Zubereitung der Nahrung

2. Spülen des Ess- und Kochgeschirrs einschließlich Trocknen und Einräumen

3. Reinigen des Arbeitsbereiches

Der Leistungskomplex 18 ist nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 19 abrechenbar.

Der Leistungskomplex kann grundsätzlich nur 1 x täglich abgerechnet werden. Eine darüber hinausgehende Abrechnung muss vom Pflegedienst vorab begründet werden.

Die Abrechnung des Komplexes bei Essen auf Rädern oder beim Aufwärmen von Fertiggerichten ist nicht möglich.

Vergütung je Einsatz:

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 19

Zubereitung einer sonstigen Mahlzeit

beinhaltet insbesondere:

1. Zubereitung bzw. Erwärmen von Speisen und/oder Getränken

• mundgerechte Zubereitung

2. Spülen des Ess- und Kochgeschirrs einschl. Trocken und Einräumen

3. Reinigen des Arbeitsbereiches

Der Leistungskomplex 19 ist innerhalb eines Einsatzes nicht in Verbindung mit Leistungskomplex 18 abrechnebar.

Beim Kochen einer Hauptmahlzeit entsprechend Leistungskomplex 18 an demselben Tag ist der Leistungskomplex 19 maximal 2 x täglich abrechenbar.

Das Aufwärmen und Bereitstellen von Fertiggerichten bzw. Essen auf Rädern sowie das Zubereiten von belegten Broten oder kleinen Zwischenmahlzeiten sind Bestandteile dieses Leistungskomplexes.

Vergütung je Einsatz: maximal 3 mal täglich

- Hauswirtschaftliche Versorgung -

Leistungskomplex 20

Erstbesuch

beinhaltet insbesondere:

1. Anamnese

2. Pflegeplanung

3. Beratung bei der Auswahl der Leistungskomplexe einschließlich Kostenplan

4. Information über weitere Hilfen

Der Erstbesuch kann nur abgerechnet werden, wenn der Pflegedienst erstmalig mit der Betreuung des Pflegebedürftigen beauftragt wird und ist als Pauschale für alle mit der Pflegeplanung zusammenhängenden Leistungen zu betrachten.

Zum Erstbesuch gehört insbesondere die Erhebung einer Anamnese, die familiäre, soziale, biographische, pflegerische, medizinische Aspekte berücksichtigt und auf Besonderheiten eingeht (z. B. gesetzliches Betreuungsverhältnis).

Die dazugehörige Pflegeplanung beinhaltet u. a. das Erkennen von Problemen und Ressourcen, das Festlegen der Pflegeziele, das Planen der einzelnen Maßnahmen, das Anlegen einer Dokumentation mit Durchführungskontrolle.

Beim Erstbesuch ist der regelmäßige individuelle Versorgungsbedarf des Pflegebedürftigen mit dem Pflegedienst schriftlich abzustimmen und zu vereinbaren. Der Pflegedienst ist verpflichtet, eine Kostenübersicht über den festgelegten monatlichen Versorgungsumfang zu erstellen.

Wenn sich im Verlauf des Pflegeprozesses Änderungen des regelmäßig individuellen Versorgungsbedarfs des Pflegebedürftigen ergeben, ist erneut eine Kostenübersicht zu erstellen.

Vergütung je Einsatz:

- Erstbesuch -

Leistungskomplex 21

Pflegeeinsatz gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI

beinhaltet insbesondere:

1. Beratung

2. Hilfestellung

2. Mitteilung an die Pflegekasse

Die Pflegeeinsätze dienen der Entlastung der pflegenden Angehörigen oder sonstiger Pflegepersonen und der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege. Unter Berücksichtigung der individuellen Situation und des häuslichen Umfeldes des Pflegebedürftigen soll ihm selbst und den Angehörigen durch eine professionelle Pflegekraft Hilfestellung zur Erleichterung der Pflege gegeben werden. Hierzu gehört u. a. die Anleitung zu pflegeerleichternden Techniken im Hinblick auf die in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen.

Darüber hinaus soll über zusätzliche Hilfen, die sowohl der Pflegebedürftige als auch die Pflegeperson in Anspruch nehmen können, informiert werden. Die Beratung kann sich dabei u. a. auf

• die Notwendigkeit medizinischer Reha-Maßnahmen,
• den Einsatz von Pflegehilfsmitteln,
• eine Anpassung des Wohnraumes,
• die Inanspruchnahme von Tages- und/oder Nachtpflege sowie Kurzzeitpflege,
• die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Pflegekursen (Angehörigenberatung, Selbsthilfegruppen),
• den möglichen Wechsel der Pflegestufe

erstrecken.

Der Pflegedienst übermittelt der Pflegekasse mit Einverständnis des Pflegebedürftigen die bei dem Pflegeeinsatz gewonnenen Erkenntnisse und verwendet hierzu das von den Pflegekassen zur Verfügung gestellte einheitliche Mitteilungsformular.

Mit diesem Leistungskomplex sind alle mit dem Einsatz verbundenen Aufwendungen abgegolten.

Vergütung je Einsatz:

- Pflegeeinsatz -

Anlage 1

Übersicht Vergütungsvarianten ab 01.06.2002